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Speaker報名表
姓名 Name
*
性別 Sex
*
男性
女性
身分證字號 ID Number
*
出生年月日 Date of Birth
*
單位 Institution
*
職稱 Job title
*
電子信箱 Email
*
手機 Cell phone
*
※ 因飯店房型限制, 一名參加者最多共攜帶 3 名眷屬 (不參與會議、含住宿2晚)
115cm以上，無論成人或兒童，同行眷屬人數 (第一位眷屬: $3000, 第二、三位眷屬: $2000)
Number of Family members (First member: $3000, Second and third members: $2000)
*
0
1
2
3
未滿115cm(約≦六歲)，同行眷屬人數 (不收費) Number of Family members under the age of 6 (Free for under 6 years old)
*
0
1
2
3
同行眷屬 姓名 / 性別 / 身分證字號 / 出生年月日
※ 因會議及住宿均有保險，煩請詳細提供各眷屬之資料
Family members Name / Sex / ID Number / Date of Birth
室友姓名
※ 若您已找好室友, 請註記說明
Roommate name
飲食限制 Dietary restrictions
*
葷食
素食
住宿 (未住宿者恕不退費)
*
6/26-27 兩天均住宿
僅住第一晚 6/26
僅住第二晚 6/27
兩天均不住宿
去程交通
*
※ 高鐵新竹站→統一馬武督渡假會議中心
搭 6/26 12:20 遊覽車
自行前往
去程交通-搭乘遊覽車的人數
*
0
1
2
3
4
去程交通-需安排接送
※ 請註明到達高鐵新竹站的日期、時間
回程交通
*
※ 統一馬武督渡假會議中心→高鐵新竹站
搭 6/28 14:00 遊覽車
搭 6/28 14:30 遊覽車
自行安排
回程交通-搭乘遊覽車的人數
*
0
1
2
3
4
回程交通-需安排接送
※ 請註明離開馬武督渡假會議中心的日期、時間
是否參加 6/27 下午的馬武督探索森林導覽 (含眷屬人數, 參加者每人收 500 元, 含門票與交通費)
*
0
1
2
3
4
預計付款帳號後五碼 Last five digits of payment account
*
所需費用
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