一般與會者報名表

姓名 Name*

性別 Sex*
男性女性

身分證字號 ID Number*

出生年月日 Date of Birth*

單位 Institution*

職稱 Job title*

電子信箱 Email*

手機 Cell phone*

是否張貼海報展示 (1.是: $4000, 2.否: $6000) *

※ 選擇1.是張貼海報, 報名費為$4000; 選擇2.是不張貼海報, 報名費為$6000

室友姓名 ※ 若您已找好室友, 請註記說明
Roommate name

飲食限制 Dietary restrictions*
葷食素食

住宿 (未住宿者恕不退費)*
6/26-27 兩天均住宿
僅住第一晚 6/26
僅住第二晚 6/27
兩天均不住宿

去程交通*※ 高鐵新竹站→統一馬武督渡假會議中心
搭 6/26 12:20 遊覽車
自行前往

去程交通-搭乘遊覽車的人數*

回程交通*※ 統一馬武督渡假會議中心→高鐵新竹站
搭 6/28 14:00 遊覽車
搭 6/28 14:30 遊覽車
自行安排

回程交通-搭乘遊覽車的人數*

是否參加 6/27 下午的馬武督探索森林導覽 (參加者每人收 500 元, 含門票與交通費) *

預計付款帳號後五碼 Last five digits of payment account*

所需費用

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